胡建鹏 李佩佩 郜峦：中医学与儒教探微

中医学与儒教探微 

胡建鹏  教授  李佩佩  郜峦  安徽中医药大学

摘要：  儒教以儒家思想为最高信仰，在中国古代社会政治、文化、科学方面起到重要影响，也深刻地影响着中医学理论的形成、发展和临床应用。儒教的天人合一观、中和观、变易观、顺势观和司外揣内观，对中医思维方式影响深远， 儒教“孝”和“仁”思想及医德和医术统一观，指导中医临床实践。同时儒教对中医发展也存在着不利影响。

君子文化标识

       儒教，源于中国，以夏商周的五教和祭礼为本源，尊孔子为先师，“儒学”“儒家”“儒教”均为儒教文化产物。儒教以“儒家思想”为最高信仰，映射着中国传统文化的思想，其圣经是十三经。儒教正典化始自孔子治六经，《游侠列传》曰：“鲁人皆以儒教，而朱家用侠闻”。孔子为儒教先师，自汉武帝始董仲舒独尊儒术，其所倡导的天人三策的核心内容就是“天人感应， 君权神授”。儒教的主旨是“圣人神道设教”，其基本信仰是“仁”，即人人友爱，“礼”是实现“仁”的基本途径。宋 ·朱熹创建宋明理学，尊四书、循“孔孟之道”，从格物致知入手，归结为求仁，成贤成圣。明 ·陈献章 开启明代心学先河，倡导涵养心性、静养“端倪”之说，逐渐实现了由理学向心学的转变。儒教的形成和发展有其深刻的社会历史文化根源，以“仁”为中心，倡导“仁”“礼”并重，倡导“中庸”“致中和”的思想，完成了儒教特有的价值体系的构建，是中国哲学思想的主流和基础 [1] 。其主要代表人物孔子、孟子、荀子等人。孔孟之学成为后来中国儒教思想的正统形态，是影响中国哲学思想文化发展的重要因素，对传统中医思维方式、伦理思想和诊治影响深远。儒教天人合一观、中和观、变易观、顺势观和司外揣内观及“舍生取义”“仁爱之道”“孝悌之道”思想，在传统中医学的医理、医术、医德等方面均充分彰显。

儒教思想对中医思维方式的影响

       中医思维是以中国传统文化为背景，以中医理论为依据，对生命活动相关的感性材料进行加工处理的方法和途径 [2] 。儒教以“儒家思想”为最高信仰，是中国传统文化主体思想。思维方式为相对固定的思维表现形式，包括思维结构、思维形式、思维方法等方面的总称 [3] 。儒教的“天人合一”观、“中和”观、“变易”观、“顺势”观和“外揣内”司观，对中医思维方式影响深远。

1“天人合一”观

       “天人合一”的观点萌芽于西周时期的“天命论”，  在战国时期被孟子、庄子等从不同的角度进行阐述和发展，直至被汉代大儒学家董仲舒发展为“天人合一”的儒教思想。《论语 ·颜渊》中子夏曰：“死生有命，富贵在天。”尚遗留“天命论”的思想，《论语 ·泰伯》曰：“大哉尧之为君也！巍巍乎，唯天为大，唯尧则之”。孔子对尧效法天道的行为十分崇敬，且孔子不仅提出“五十而知天”“不知命，无以为君子”，而且还要“畏天命”“敬天命”，也是孔子关于天人关系的思想认识   充分体现。孟子在《孟子 ·尽心上》曰： “知其性，则知天矣。”提倡“知性”“知天”。汉 ·董仲舒在其著作《春秋繁露·深察名号》明确提出“天人合一”的观念：“天人之际，合而为一”。在《春秋繁露 ·阴阳义》又曰：“天亦有喜怒之气，哀乐之心，与人相副。以类合一，天人   一也。”《淮南子 ·精神训》曰：“天地运而相通，万物总而为一。”指出万物运动方式的同气相求。传统中医经典著作《黄帝内经》中，也不乏此类描述，《灵枢 ·刺节真邪》曰：“与天地相应，与四时相副，人参天地”。

       《素问 ·气交变大论篇》曰：“善言天者，必应于人”。宋明理学家朱熹提出：“天即人，人即天。人之始生，得之于天；既生此人，则天又在人矣。”理学家张载在《正蒙》中首次提出“天人合一”术语：“儒者则因明致诚，因诚致明，故天人合一。”随着儒教思想的发展，“天人合一”的观念不断得以强化。“天人合一”也成为传统中医学整体观念的重要组成部分。

       1.1   生理上息息相通   《素问 ·天元纪大论篇》认为：“在天为气，在地成形，形气相感而化生万物矣。”人  与天地万物有着统一的本原和属性。《素问 ·宝命全形论篇》曰：“人能应四时者，天地为之父母。”认为人的生命活动也同天地万物一样，遵循天道而行事，人与自然事物是统一的，人类依赖自然界而生存。《灵枢 ·刺节真邪》曰：“与天地相应，与四时相副，人参天地。”《灵枢 ·岁露》曰：“人与天地相参，与日月相应”。《灵枢 ·顺气一日分为四时》曰：“春生、夏长、秋收、冬藏，是气之常也，人亦应之。”认为人的生命活动也随着一年四季的更替变化而相应地出现生长收藏的变化。《灵枢 ·五癃津液别》也提出：“天暑衣厚则腠理开，故汗出。天寒则腠理闭 ……则为溺与气”。说明自然环境对人体生理的影响。唐 ·孙思邀在《千金要方》中曰：“人生天地气中，动作喘息，皆应于天”。南朝·陶 弘景在《本草经集注》中提出：“诸药所生，皆有境界”。唐·苏敬等编撰《新修本草》序中提出“动植形生，离其本土，则质同而效异”，体现一方药物调养一方人“天人合一”观。

       1.2   病理上相互影响   《素问 ·四气调神大论篇》提出：“故阴阳四时者，万物之始终也，死生之本也。逆之，则灾害生，从之，则苛疾不起。”自然界四时变化的规律，万物皆必须遵循，逆之则发生灾损，顺应者不生疾病。《素问 ·金匾真言论篇》曰：“长夏善病洞泄寒中，秋善病风疟”。不同季节时容易患病证有所不同。《灵枢·顺气一日分为四时》曰：“失百病者，多以旦慧昼安，夕加夜甚。”人体的阳气存在着生、长、收、藏的规律，自然界的昼夜变化，对疾病也有影响，因而出现相应的变化。隋 ·巢元方在《诸病源候论 ·时气病诸侯》曰： “从春分以后至秋分节前，天有暴寒者，皆为时行寒疫也，一名时行伤寒”。阐述了自然剧烈气候变化对阳气盛衰、病情发生发展的影响。

       1.3   治疗和养生上相互顺应    中国有谚语说的“春捂秋冻，不生杂病”，《素问 ·八正神明论篇》提出“因  天时而调血气”，倡导得时而调之的原则。清 ·吴瑭在《温热条辨 ·解儿难》中提出：“顺天应时测气之偏、适  人之情、体物之理”。清 ·高士宗在《素问直解》中曰：“四气调神者，随春夏秋冬四时之气，调肝心脾肺肾五脏之神志也”。体现人体得时而调之观点。《素问 ·五常政大论篇》中曰：“必先岁气，无伐天和”。治病时必须与大自然相适应。《素问 ·六气正纪大论篇》中曰：“用凉远凉，用热远热，用寒远寒，用温远温”。提出具体用药时还要注意病人与四时气候的关系。在四时调摄养生方面，《素问 ·上古天真论篇》曰：“虚邪贼风，避之有时。”《素问 ·移精变气论篇》提出“动作以避寒，阴居以避暑”。《素问 ·四气调神大论篇》提出了“春夏  养阳，秋冬养阴”等论述。春温、夏热、长夏湿、秋燥、冬寒的四季变化特点及春生、夏长、长夏化、秋收、冬藏生长规律，提出人应顺应四时的养生规律。明 ·吴崑在《素问吴注》曰：“言顺于四时之气，调摄精神，亦上医治未病也。”

       儒教“天人合一”观作为一种哲学思维认识方法，被吸收到传统中医理论中，并在临床实践中不断地得到了充实与发展，为中医思维方法增添了具有朴素唯物辩证法的内容，使宇宙万物与人类社会达到共同可持续、稳定、和谐的发展状态。

2“中和”观

       “中和”观深刻影响中医思维方式，《国语 ·郑语》     载史伯曰：“夫和实生物，同则不继”。《礼记 ·中庸》曰：“致中和，天地位焉，万物育焉”。《说文解字注》云：“中，内也，从口一，下上通也”。“和，相应也。”《礼记 ·中庸》亦曰：“中也者，天下之大本也。和也者，天下之达道  也。”《礼记 ·中庸》又曰：“舜执其两端，用其中于民”，都是表示做事应该取中道意。《论语 ·雍也》中子曰：“中庸之为德也，其至矣乎！民鲜久矣。”“致中和，天地位焉，万物育焉。”汉 ·董仲舒认为“中和”乃天下之至德、大道，在其所著的《春秋繁露》中明确提出：“中者，天下之所终始也；而和者，天地之所生成也。夫德  莫大于和，而道莫正于中 …… 中者天地之用也，和者天地之功也。”从以上记载可以看出，中，即不偏不倚，无太过、无不及的平衡状态。《尚书 ·大禹谟》中提出： “人心惟危，道心惟微，惟精惟一，允执厥中。”而“允执厥中”即指言行应当不偏不倚，方能符合中正之道。 和，是一切有内在联系的事物之间协调、和谐、稳定的  状态。宋明理学家张载在其所著《正蒙 ·太和篇》提出：“有象斯有对，对必反其为；有反斯有仇，仇必和而解。”《黄帝内经》作为传统中医学经典著作，强调天  与人、自然与社会、身体与精神及人体各组成部分作为和谐统一的有机生命整体存在，正属“中和”观的指  导范畴。

       2.1   生理上和实万物   《淮南子 ·泰族训》中曰：“天地四时，非生万物也，神明接，阴阳和，而万物生之 ……   故阴阳四时，非生万物也；雨露时降，非养草木也。”《荀子 ·天论》中曰：“万物各得其和以生，各得其养以成。”《素问 ·上古天真论篇》中曰：“二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子。”由此可见，“和”是“生物”和“能有子”的基础和条件。将“和实生物” 的观念与人的生命的孕育结合起来，追寻的结果是生命之源在于“和”。传统中医认为人体正常生理活动，是阴阳保持相对平衡的结果，即所谓“阴平阳秘，精神乃治”“内外调合，邪气不能害”。《灵枢 ·终始》中曰：“所谓平人者不病 ……形肉血气必相称也，是谓平   人。”“平”即是身体的“和”，包括气血和、经脉和、脏腑和等。北宋 ·司马光在其所著《温国文正司马公文集》中提出：“阴阳必得中然后能和，然后能育万物。” 认为只有“中”，才能“和”，“和”则孕育万物。

       2.2    病 理上 失“中 和”为 病    生 命孕 育 源于“阴 阳和”及“和实生物”，阴阳失调是人体发病的关键病机之一。“中和”观在传统中医病因病机学中表现为“失中为病”和“失和为病”。《黄帝内经》认为时气失常、 情志过激、起居过用、饮食失节、药物过用、劳逸失度都属于失中的表现。《素问 ·六节藏象论篇》中曰：“未至而至，此谓太过，则薄所不胜而乘所胜也，命曰气淫 …… 至而不至，此谓不及，则所胜妄行而所生受病，所不胜薄之也，命曰气迫。”阐述时气不及和太过，所致时气失常，失其“中和”而病。而如果出现阴阳失和， 就会导致《素问 ·阴阳应象大论篇》所提出“阴盛则阳病，阳盛则阴病；阳盛则热，阴盛则寒；……重寒则热，重热则寒。”的阴阳失和表现。“阴平阳秘”为阴阳处于“中和”的状态；而“阴阳离决”为阴阳处于严重失“中和”的状态。《素问 ·生气通天论篇》中指出：“凡阴阳之要，阳密乃固。两者不和，若春无秋，若冬无夏。因而和之，是谓圣度。”强调阴阳调和。《吕氏春秋 ·尽数》中指出：“毕数之务，在乎去害。何谓去害 ? ……五者充形，则生害矣 …… 五者接神，则生害矣 …… 故凡养生，莫如知本，知本则疾无由至矣。”五味和情志太过，都可成为致病因素。《黄帝内经》中提出“生病起于过用”的病因观，主要包括饮食不节、饮食偏嗜、七情太过、劳逸过度、药物过用等，被视为传统中医病因学的基本观点 [4]。

       2.3治疗上“执中致和”  在传统中医治疗学中的治则、治法及遣方用药上始终贯穿着调整阴阳平衡的法则，“中和之道”的思维方式被广泛渗透到中医治疗学中。“调和阴阳”“中病即止”和“以平为期”被认为是中医治病的基本法则，中医治病遣方用药这一基本法则的思想理论基础则是儒教的“中和”思想。治疗原则上的“执中致和”药物应用上的“补偏救敝”等，无不是“中和”思维的具体应用。《素问 ·生气通天论篇》中指出：“凡阴阳之要，阳密乃固，两者不和 …… 因而和之，是谓圣度。”强调身体的健康关键是阴阳一个“和”字。《素问 ·至真要大论篇》中曰：“谨守病机，各司其属……盛者责之，虚者责之。必先五脏，疏其气血，令其调达，而致和平。”在生命生长的过程中，阴阳和则为“平人”。《素问 ·至真要大论篇》强调治疗需“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。很显然中医的所有治法，  包括攻邪，也是包含在广义“和”的范畴之内的。临证治疗，根据疾病治法的需要，针对性选择“和法”与“和剂”，但治疗中的八法，在具体应用时也都是力求以“中和”为度，如汗而勿伤等。在具体组方用药时，以“中和”为法则遣方用药，通过“和”的合力，以达到治病的目的，如《伤寒论》中的小柴胡汤，被誉为伤寒和解少阳证的基本方，清代医家柯韵伯称之为“少阳机   枢之剂，和解表里之总方”[5]，即强调事物内部的协调   统一。汉 ·张仲景《伤寒论》中指出：“凡服下药，用汤胜丸，中病即止，不必尽剂也。”体现下而勿损的“执中致和”观，不仅“下药”如是，其它诸法治病都不可过而失度，正如刘禹锡《鉴药》明确指出“过当则伤和”。2.4  养生上心平气和及五味和调   《素问 ·上古天真论篇》中指出：“其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄劳作 …… 度百岁乃去。”阐述了中医的养生法则，凸显了中医养生的“中和”思想。《春秋繁露 ·循天之道》中提出：“故仁人之所以多寿者，外无贪而内清净，心和平而不失中正。”阐述了心和平而不失中正的“中和”思想，也是儒教所谓“仁者寿”的关键所在。南朝 ·陶弘景在《养性延命录 ·序》中曰：“若能游心虚静，息虑无为，养精神服元气于子后，时导引于闲室，摄养无亏，兼饵良药，则百年耆寿是常分也。”宋·严用和《济生方》曰：“善摄生者，谨于和调。”元 ·忽思慧在《饮膳正要》中提出“饮食有节”“五味适中、不可偏食”等观点，体现出饮食与人体需求与承受能力相“和谐”，通过饮食达到养生保健效果。

       因此，在传统中医基本思想和理论的形成过程中，受到大 的思维环境儒 教思想的影响是无法避免的，“中和”思想作为儒教思想的核心观点，为传统中医学所吸纳。“中和”观一直贯穿于传统中医的理、法、方、药及养生之中。

3“变易”观

       “变易”观，是指从变化的观点出发考察一切事物  的思维方式[6]。一切物质，包括整个自然界和人类社会，都处于永恒的无休止的运动之中，“动而不息”是自然界和人类社会的根本规律。孔子《论语 ·子罕》曰：“子在川上曰：逝者如斯夫，不舍昼夜”。把自然界的   变化视作江河之水流动的连续过程。传统中医学“变易”观将生命、健康和疾病看作是运动变化着的过程，  不仅重视疾病病机的传变转化，而且重视治疗的应变而动。《素问 ·移精变气论篇》中指出：“变化相移，以观其妙，以知其要。”自然界万物都包含着变易之理，  人的生命过程也在不断地变化。疾病的产生、发展、转归与预后，即是一个不断变化的动态过程，病位、病性、病因、病机、治法、方药等，也将随着内外环境的不断改变而发生相应的变化，所以这使得中医的病证都表现为“动态化”状态。《黄帝内经》称气的运动为“变”与“化”，《素问 ·天元纪大论篇》曰：“物生谓之化，物极谓之变。”“动静相召，上下相临，阴阳相错，而变由生也。”世间万物的变化根源在于气的升降出入运动，  而气的运动的源泉在于气本身具有物质和运动的功能。正如《素问 ·六微旨大论篇》所指出：“气之升降，天地之更用也 …… 升已而降，降者谓天，降已而升，升者谓地 …… 高下相召，升降相因，而变作矣。”“变易”观在传统中医学中，具体体现在以下方面。

       3.1   人体气机的运动变化   《素问 ·六微旨大论篇》曰：“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危。故非出入，则无以生、长、壮、老、已；非升降，则无以生、长、化、收、藏。”《格致余论 ·相火论》曰：“天之生物，故恒于动，人之有生，亦恒于动。”人体气的升降出入运动所表现气机运动变化是永恒的，人体生命活动处于体内阴阳动态平衡，以及人体与外部环境阴阳动态平衡的状态之中，把人体的生命节律、气机动态变化与自然界四季及时日更迭联系起来进行综合判断，为临床治疗把握正确的时机提供综合和动态的信息。

       3.2疾病的传变转化   传统中医学认为机体发病后，随即机体处于持续的防御和修复变化之中，正邪相互 交争，决定着疾病的发展、转归及预后。疾病的发展变化是有规律的，认为气机的逆乱反常，阴阳平衡失 调，均会导致疾病的发生和发展。《素问 ·玉机真脏论 篇》指出：“五脏相通，移皆有次，五脏有病，则各传其所胜。”因此，五脏疾病的传变包含着五行之间生克制化的规律。《素问 ·热论篇》阐述了外感疾病的发生发 展一般要经过太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六个阶段的演变规律。东汉 ·张仲景在其基础上，在《伤寒 论》提出了六经辨证及其传变，阐述了疾病在迁延过程中的变化与转归。清 ·叶天士提出温病的卫、气、营、血辨证及传化规律，认为病情会随着病邪的不断深入 而逐渐加重；吴鞠通提出温热病上、中、下三焦传变特点，阐释了温热病变由浅人深、由轻而重的三焦传变 规律。疾病的发生发展是不断进行的、动态变化的，相互之间可多有传变，“变易”观也是贯穿其中。

       3.3   治疗的应变而动    中医诊治疾病的特点之一是辨证论治，倡导根据疾病发展的不同阶段，而采用相 应的治疗方法。传统中医学要求医者必须随时掌握患者发生的新情况、新变化，以此预判疾病发展传变 的特点，进而及时调整处方用药，以期药证相合、药病相应。临床疾病的传变转化，瞬息万变，《素问 ·至真 要大论篇》中曰：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之。”以此不变以应疾病过程中之万变。影响疾病及其证候的演变因素具有多样性的特点，常常内外交集，且呈现出复杂多变的态势。医者应根据具体情况灵活权变，洞悉三因制宜。治未病是中医预防医学的特色，对已经发生的疾病，当及时治疗，防止其发 生传变，而且治疗过程中应随着病情的变化而适时调 整。《难经 ·七十七难》曰：“见肝之病，则知肝传之于脾，故先实脾。”提出未病先防、既病防变的治未病思想，即要求医者用“变易”的观点预防疾病，阻断疾病传变。此外，中医治疗学中的三因制宜也包含了这种 动态性和相对性的认识，体现了灵活的、个体化的诊 疗思路和“变易”观。

4“顺势”观

       “顺势”观，是指在观察、分析和解决问题时，应顺应事物发展变化的趋势，遵循事物发展的客观规律的认识方法。顺，表顺应、顺从之意；势，指趋势，规律。中国传统文化，尤其儒教遵循“天人合一”的整体观，  进而形成因循天道的思维方式。《国语 ·越语下》中指   出：“因阴阳之恒，顺天地之常，柔而不屈，强而不刚。”又指出：“天因人，圣人因天。”这里的“因”，有遵循、顺应之义，提倡圣人的决策、行事必须遵循自然界事物发展的规律。帛书《黄帝四经》中明确提出了“审知顺逆”“审时”“得时”“当天时”的观点。而《淮南子》中进一步充实“因”的哲学思想，提出“因资”，就是要遵循客观规律，借助于客观条件行事；“因时”，就是要善于捕捉解决问题的时机。《孟子 ·万章政》指出孔子   遵循“可以仕则仕，可以止则止，可以久则久，可以速则速”的原则，因时而行，乃“圣之时者也”，故曰圣人。

       《荀子 ·天论》曰：“天行有常，不为尧存，不为桀亡”。《劝学》曰：“顺风而呼，声非加疾也，而闻者彰。”《易传》更是倡导“因时”，《彖传》在解卦时常强调有某卦“之时义大矣哉”某卦“之时用大矣哉”的提示。因此，应顺应事物变化之势、自然之规律、人伦之常理，凸显时间之要素，也就是说“顺势因时”为中国古代哲学思维的普遍特征。《易传》认为圣人效法天地，顺从大化流行，所必备的品德即是“顺”。《周易 ·豫 ·彖传》曰：“天地以顺动，故日月不过，而四时不武；圣人以顺动，则刑罚清而民服。”《易经 ·说卦传》曰：“昔者圣人之作易也，将以顺性命之理”。《乾卦 ·象》曰：“天行健，君子以自强不息。”指出天地运行的规律具有不可抗拒性，君子行事当如此一般而自强奋斗，刚毅坚卓。“顺”之意，即顺变化之势、顺天地之道和顺性命之理。这一思维特征深刻影响着中医学思维方式的形成和发展。《灵枢》中曰：“顺天之时，而病可与期，顺者为工，逆者为粗。”传统中医学十分珍视“顺势”思维方法， 在临床上主要表现为治疗疾病和养生防病两个方面：4.1   治疗中的“顺势”而治   疾病的发生与发展及其演变，是在内外环境因素的综合影响下，邪正双方斗争所致机体的阴阳失调，脏腑经络气血津液等功能紊乱的病理过程。《孙子兵法 ·势篇》曰：“故善战者，求之于势。”《史记 ·孙子吴起列传第五》进一步提出：“善战者因其势而利导之。”《灵枢 ·师传》中提出：“夫治民与自治，治彼与治此 …… 未有逆而能治之也，夫惟顺而已矣。”传统中医治疗疾病，深受传统“顺势”思维的影响，倡导应综合考虑多种因素。《灵枢》也曰：“顺天之时，而病可与期，顺者为工，逆者为粗。”《金匮要略》总论，则用“先后病”作篇命题，且设立四时加减法，体现了中医学重“时”“以时为道”的重要观点。《素问 ·阴阳应象大论篇》曰：“其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中满者，泻之于内。”提出顺应病势变化而治。《灵枢 ·逆顺》中指出：“上工，刺其未生者也；其次，刺其未盛者也；其次，刺其已衰者也。下工， 刺其方袭者也，与其形盛者也 …… ”提出顺应正气祛邪之势而治。《素问 ·异法方宜论篇》曰：“医之治病也，一病而治各不同，皆愈何也？”“地势使然也。”《备急千金要方》曰：“凡人居止之室，必须周密，勿令有细隙，致有风气得入。”《景岳全书》曰：“以五方风气有殊，崇尚有异，圣人必因其所宜而为之治。”《素问 ·移精变气论篇》曰：“闭户塞牖，系之病者，数问其情，以从其意。”《灵枢 ·师传》曰：“入国问俗，入家问讳，上堂问礼，临病人问所便。”顺应地理差异之势而治。《素问 ·脏气法时论》曰：“肝欲散，急食辛以散之，用卒补之，酸泻之。”《素问 ·六元正纪大论篇》 中有：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”，提出顺应五脏气机升降出入特点而治。《景岳全书》曰：“当识因人因证之辨，盖人者，本也；证者，标也。证随人见，成效所由。故当以人为先，因证次之。”顺应体质差异之势而治。

4.2养生中的“顺势”而养   《周易》的随卦最早提及  “顺势”养生的具体措施，“君子以向晦如宴息”，认为人当起居有时，日出而作，日落而息，不违逆昼夜变化规律。《素问 ·四气调神大论篇》曰：“阴阳四时者，万物之始终也，死生之本也，逆之则灾害生，从之则疴疾不起。”顺应天时日月盈昃之势而养生。《吕氏春秋》曰：“凡生之长也，顺之也，使生不顺者，欲也，故圣人必先适欲。室大则多用，台高则多阳；多阴则蹶，多阳则痿， 此阴阳不适之患也。”《素问 ·四气调神大论篇》也曰：“夫四时阴阳者，万物之根本也。所以圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根，故与万物沉浮于生辰之门。逆其根，则伐其本，坏其真矣。顺应四时阴阳消长而养生。《孔子家语》曰：“夫寝处不适，饮食不节，逸劳过度者，疾共杀之。”指出饮食作息失常，违背规律为之，人就容易生病”。

5“司外揣内”观

       “司外揣内”观是指中医诊疗过程中通过外在的症状、体征、舌脉等表现，推测内在的病变，辨证求因，以因论治的一种认识方法 [7]，其又被称为“以表知里”。  具有重视人体整体性，倡导把握疾病动态变化及发展规律，提倡明辨个体化差异等思维特点。在《管子 ·地数》中有曰：“上有丹砂者，下有黄金 ……上有陵石者，下有铅锡赤铜；上有赭者，下有铁。此山之见荣者也。” 指出可见之地表征象与不可见之地下情况之间的内在联系。《说文》曰：“揣，量也。”揣，即揣测，就是根据人体的生理、病理现象，揣测生命运动所处状态的逻辑思维活动 [8]。《灵枢 ·本脏》曰：“有诸于内，必形于外。”中医认为人体是一个有机的整体，体外与体内有   着密切联系，疾病发生时，其本质(内部病变)会通过现象(外部证候)表现出来，即“有诸内者必形诸外”[9] 。  《灵枢 ·外揣》中提出：“远者，司外揣内；近者，司内揣外。”明确阐述了疾病的远近，证的内外的联系，病远   者，应辨别外症与内在病之间的联系；病近者，应通过内在的病辨别推测外症，由此知彼，由表知里。《景岳全书》曰：“藏居于内，形居于外，故曰象。”《丹溪心法》亦曰：“有诸内者必形诸外。”在《灵枢 ·本脏》中则指出：“视其外应，以知其内脏，则知其所病矣。”《伤寒杂病论》曰：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”通过患者外部的症状表现，就可以测知内部的脏腑疾病，并针对性予以治疗。

       传统中医学认为观察人体的神、色、形、态、舌、脉等外部征象的变化，不仅可以了解人体的局部和整体变化情况，而且可作为分析气血盛衰、脏腑功能变化的依据。《素问 ·五脏生成》曰：“五脏之象，可以类推；五脏相音，可以意识；五色微诊，可以目察。”《素问 ·阴阳应象大论篇》曰：“善诊者，察色按脉，先别阴阳 ……按尺寸，观浮沉滑涩，而知病所生。”强调四诊合参的综合运用。《灵枢 ·邪气脏腑病形》中指出：“……夫色脉与尺之相应也，如桴鼓影响之相应也，不得相失也。此亦本末根叶之出候也，故根死则叶枯矣。色脉形肉  不得相失也，故知一则为工，知二则为神，知三则神且明矣”。《素问 ·六节藏象论篇》中指出：“心者，神之变也，其华在面，其充在血脉。”临床出现神、面、血脉等病理变化时，可以通过司外揣内，借助四诊合参，可优先考虑心气是否为病因，确定有效治疗方案。中医学对于脏腑的认识正是借助于对外在信息和生理病理现象的观察分析，来推测其内在脏腑功能的特点和生理活动规律。《灵枢 ·本脏》曰：“视其外应，以知其内脏，则知所病矣。”阐述了五脏六腑的病理变化的外在表现，体现脏腑相合，在外与皮肉筋骨病理变化相联系。《灵枢 ·外揣》指出：“五音不彰，五色不明，五脏波荡。”也明确强调了外在音色表现与内脏病理变化存在相互关联性。《灵枢 ·五邪》中明确指出：“邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，咳动肩背。”临床上见到“皮肤痛”“寒热”等证候，即如《灵枢 ·本藏》所曰：“视其外应，以知其内脏。”来推测是肺部的病变，进而选择相应的治法和方药。诊法中运用“司外揣内”原理最为突出的还是色诊和脉诊。如将五色与五行相应，鲜明与晦暗之别，以应阴阳，颜面色部，各有所主， 以应全身。再如，三部九候脉法、人迎寸口脉法、寸口脉法及全身遍诊法等，通过脉象判别疾病，内容十分丰富。《灵枢 ·论疾诊尺》中明确指出：“目赤色者病在  心，白在肺，青在肝，黄在脾，黑在肾。”这些中医临床经验均灌注了“司外揣内”的认识观。《黄帝内经太素》 中指出：“众脉弗见，外内相得，毋以形先。”医者已见外象时，临床上勿急于缓解外在的征象，而要深度思考，所表现出的外在征象是否蕴含更深刻的内因，而当去除内因时，外症可当自然而解。“司外揣内”的思维认识方法，运用整体观念，采用取类比象的方式，认为事物外在表现出来的外部信息之象可以动态客观真实地折射内部功能状态，尤其是对生命活体变化过程的认识更为适宜，以达到“由表知里”认识目的。

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儒教思想对医学伦理的影响

       儒教思想的“人贵观”影响传统中医学医学伦理。《孝经》中记载：“何谓人贵？子曰：天地之性，人为贵”。孔子提出“天命”的观点，认为命数由天定，故当乐天而知命，要珍视个人自己的生命，如若“不知命”则“无以为君子也”，事实上是借用“天”的权威性来强调生命的宝贵 [10]。《素问 ·宝命全形论篇》曰：“天覆地载，万物悉备，莫贵于人。”唐代医家孙思邈亦提出“人命至重，有贵千金”的“人贵观”，正是因为对人的生命的珍视，才赋予了医者救死扶伤的职责、担当及道德要求。儒家孝道观对传统医学也产生了相当大的影响，《孟子 ·万章上》曰：“孝子之至，莫大乎尊亲”。《孝经》言孝是“天之经也，地之义也，民之行也”。

1“仁”

       古人“仁”思想观点深入融合了儒教思想，对传统中医伦理学的形成与发展发挥重要影响，为传统中医学“以仁为先”“医乃仁术”伦理学思想的形成和发展   奠定了坚实理论和社会实践基础。“仁”是一个内涵非常广泛的道德概念，如《中庸》中子曰：“仁者，人也。亲亲为大。”《论语 ·颜渊》中记载：“樊迟问仁。子曰：‘爱人’。”《论语 ·雍也》中记载：“夫仁者，己欲立而立人，己欲达而达人，能近取譬，可谓仁之方也已。”因   此，“仁”的内涵广泛，是儒教思想的核心，以此形成了以“仁”为核心的伦理思想体系 [11]。在儒教思想观点的深刻影响下，形成了医家群体独特的人生价值观，以济世救人以致“有功于万世”“不为良相，当为良医”为其人生的终极目标。晋 ·杨泉就明确提出：“夫医者，非仁爱之士，不可托也；非聪明理达，不可任也；非廉   洁淳良，不可信也”。宋 ·张杲在《医说》中曰：“人生疾苦与我无异 ……勿问贫贱，勿择贫富，专以救人之心，冥冥之中自有佑之者。”儒教思想中的仁心促使很多学者都投身于医药行业，也为传统中医的发展做出了巨大的贡献。同时也提高了中医的社会地位，提高的医师的综合素质，提高了医学水平，也促进了医学的伦理道德建设。

2   “孝”

       中国最早的一部解释词义的著作《尔雅》中曰：“善事父母为孝”。《论语 ·学而》中曰：“孝弟也者，其为仁之本与 !”《孟子·万章上》中曰：“孝子之至，莫大乎尊亲”。《孝经》中言孝是“天之经也，地之义也，民之行也”。汉代贾谊的《新书》指出“子爱利亲谓之   孝”。东汉 ·许慎在《说文解字》中认为“孝”为会意字，释曰：“善事父母者，从老省、从子，子承老也”。在金文中，从“孝”字的构成来看，似年少之人承或搀扶老   人行走。这种解释似乎与《说文解字》所谓“子承老”含义是相吻合的。因而“孝”含有“善事父母”之意，正如孟子所说：“老吾老以及人之老，幼吾幼以及人之   幼”。儒教孝道观对传统中医学产生的影响甚大，儒教把孝说成是人人都必须遵守的“天理”“百善孝为先”，在这种社会背景影响下，医家无不重视“孝”，认为知医为儒者必修课，尤其孝子还必须懂医。因父母患病而萌志学医者，习以常见，甚至出现以“孝”治医。唐 ·孙思邈在所著《千金要方》中曰：“君亲有疾，不能疗之者，非忠孝也。”清 ·程钟龄在所著《医学心悟》自序中记载：“是以为人父子者，不可以不知医。”对传统中医而言，孝也是一种思维方式，有益于人的身心健 康。事实上正因为遵守孝道，所以方能“尊生贵体”，进一步演绎出“医乃仁术”的观念。汉 ·张仲景曾被“举孝廉”，这其中即有“孝”的思想。汉 ·张仲景在《伤寒杂病论》的序言中言“上以疗君亲之疾”，体现出来的就是孝道，而这种孝道观点深深地影响着后世的中医人。中国传统中医药一些方药名称，如三子养亲汤、益母草、知母等，也是孝道在传统中医中的体现。

3   医德和医术

       传统中医学注重医德和医术的和谐统一，提倡医德规范与医德实践有机结合，强调医者主体的道德修养，讲求人际关系和谐，探究中和之道，这些均深受儒教思 想 的 影 响。《论语 ·卫灵公》中 子 曰：“工 欲 善其事，必先利其器。”《中庸》中记载：“其次致曲，曲能有诚，诚则形，形则着，着则明，明则动，动则变，变则化，唯天下至诚为能化。”医学的根本目的在于以术救人，良好的医德必须以精湛的医术作为载体。儒教伦理道德对中国古代医德起着支配作用，在《素问 ·疏五过 论篇》中的要求医生应避免五种过错，《素问 ·征四失 论篇》中提及的四种过失，谆谆告诫为医者要从病理、心理、环境等方面分析病因，全面了解病人情况，这样才能有的放矢，为病人解除痛苦。“医乃仁术”即是医学乃施行仁道主义的术业，体现仁爱之德与仁爱之术 的有机结合。如“心为君主之官、肺为相傅之官”等 表达，就体现了儒教的人伦关系和中医基础理论的结合。在方剂理论上，用药组方讲究“君、臣、佐、使”的配伍原则，是儒教人伦思想的直接体现。在方剂命名及方义中亦有诸多体现，如三子养亲汤体现了儒教思 想中的“孝”文化。吴崑在其著作《医方考》中曰：“奚痰之有飞霞子此方，为人事亲者设也”。故以“三子养亲”为名。

       此外，儒教思想中所蕴含的“重义轻利”和“见利思义”观，对医德具有重要影响。《论语 ·里仁》中提出   “君子喻于义，小人喻于利”。《孟子 ·告子上》中曰：“生，亦我所欲也；义，亦我所欲也 …… 舍生而取义者也”。在义利选择中，儒教思想提倡“重义轻利”“舍生取义”的义利观，《论语 ·阳货》中也提倡“君子义以为上”，《荀子》中也强调“先义后利者荣，先利后义者辱。”义利观作为判断医者医德的重要砝码与准绳，为医者应当以治病救人为第一要务，正如清 ·喻昌在《医门法律》中指出的医者“不学无术，急于求售，医之过也。”医者抑或“以其势缓而姑任之，不早令其更求良治，迁延图利”，亦为不耻行为。唯有重义轻利、见利思义、无欲无求，方能心无旁念，专心诊治，弘扬医者重义轻利之德。

       孔孟之学成为后来中国儒教思想的正统形态，是影响中 国哲学思想文 化发展的重要 因素，对中医思维、中医伦理思想和诊治影响深远。儒教“天人合一”“中和”“变易”“司外揣内”“顺势”观及“孝”和“仁”思想及医德和医术统一观，深刻影响传统中医学 医理、医术、医德等诸多方面。然而，儒教的仁与孝与解剖学的理念有相悖，《孝经》中提到：“身体发肤，受之父母，不可随意毁坏。”不利于传统中医学向以实证为 主要特点微观医学发展。

君子文化创始人张子